浙大二院胃管「插入腦」？醫學上永遠都有你想不到的發生
來源： 臨床號外
2022年10月12日 17:20
據爆料，浙二醫院有醫生把胃管插入病人大腦，這是怎么回事？
一個做了鞍區腫瘤術后的病人（鞍區指的是顱底鞍區，位于顱中窩正中，形似馬鞍狀，所以稱之為鞍區，包括垂體窩、鞍結節等部位），由于腦積水等原因入住醫院（入院時意識狀態如何沒有標明），8月27日因為水電解質紊亂需要經鼻插胃管，插胃管過程估計不是很順利，病人有出血現象（可能是鼻出血，原病史描述不清），并且有發生癲癇，然后昏迷。
第二天做頭顱CT（做頭顱CT原因不明，可能是為了明確大腦情況），發現胃管已經插到了顱內。下列是病人家屬貼出來的當時CT報告：
頭顱CT所見：鞍區腫瘤術后改變，顱底局部骨質缺如，經鼻可見一管腔經鞍底進入顱內，盤曲于腦室周圍，頭端位于右側枕葉，周圍見放射狀金屬偽影，腦室擴張，積血/液/氣。
從這張CT報告來看，確定胃管是插入大腦內無疑了。胃管怎么能進入大腦呢？從我們的常識來看，多數醫生都會感到不可思議。
因為插胃管一般都是從鼻腔進入，通過鼻咽腔轉入食管，再進入胃臟。但這個病人的胃管是怎么進入大腦的呢？
關鍵就在于，病人是做過鞍區腫瘤手術的。剛剛我們講了，鞍區是顱內的一個區域，鞍區長了腫瘤（比如垂體腺瘤或者鞍區腦膜瘤等），比如這樣的（圖片來源網絡，非本病人所有）：
鞍區腫瘤手術，很多是可以通過鼻腔-蝶竇入路手術切除的。為什么要經過鼻腔進入大腦呢？為什么不直接開顱呢？看這個圖大家就明白了：
很明顯了，病人由于鞍區長了腫瘤（具體不詳），通過鼻腔進入顱底做了手術。術后才放的鼻胃管。
由于鼻腔頂部那塊很薄的顱骨有了破損（手術時切開的），并且可能還沒愈合，這時候插胃管，尤其是含有導絲的比較堅韌鼻空腸管是完全有可能不小心捅破這個骨質傷口，進入大腦的，就好像這樣：
所以，對于顱底骨折、顱底手術后的病人來說，胃管是真的有可能進入大腦的，這種并發癥罕見，但并非不可能。因為鼻腔和大腦真的只有一骨之隔，而且這塊骨質是很薄的。
曾經就有病例報道CT：鼻胃管從鼻腔進入，穿破了顱底骨質（病人也是中樞神經腫瘤，做了手術，顱底存在骨質缺損），這根胃管是含有導絲的，比較堅韌，穿破顱底骨質后，進入大腦、穿過腦干，竟然隨著脊髓一路往下走，經過病人頸段脊髓、胸段脊髓，一路在脊柱里面行走，簡直匪夷所思。
所以胃管進入大腦還是有可能的。但有個前提條件，就是顱底骨質缺失，胃管才有可能趁虛而入。
現在我們再來回顧一下，經鼻胃管置入的禁忌癥有哪些？
浙二這個病人，是有鞍區腫瘤手術史的，而且應該時間隔得不是很久（家屬沒有具體說明），傷口沒有完全愈合。這時候醫生或者護士直接給經鼻插了胃管（或者鼻空腸管，搞不清楚），我們現在沒辦法確切知道當事醫生護士有沒有詢問相關禁忌癥的病史，或者有沒有考慮到顱底損傷最好不要插胃管這回事（只是相對禁忌癥，不是絕對禁忌癥）。
而且操作完成后，還要判斷胃管是否位于胃內嗎，臨床上一般都會采取以下幾個方法常規檢查：
（1）用注射器抽吸胃管，如果有胃液或者胃內容物抽出，證明胃管已經進入胃腔。
（2）聽診器放在劍突下，用注射器向胃管內注入空氣10-30ml，如果能聽到氣過水聲，表明胃管已進入胃腔。
（3）將胃管末端進入水中，若見多量氣泡自管口溢出，則表明胃管已經誤入氣道，應立即拔出，重洗置入。
浙二醫院次給病人插完了胃管，到底有沒有常規檢查胃管是否位于胃內，我們也不得而知。
如果操作后有進行常規判斷（那三個辦法），理論上是能發現問題的，因為胃管進入了大腦，末端不在胃腔，這時候你用聽診器放在劍突下（同時給胃管注氣）是不可能聽到氣過水聲的。
至于是否屬于醫療事故，在我看來，這當然是醫療事故（僅僅個人看法，具體要看司法鑒定機構和法院的判定），沒什么好說的了。我們中國醫院那么多、病人那么多、操作那么多，從客觀規律來說，醫療事故是沒辦法完全避免的，發生了就要承認，雖然我們盡可能避免發生，所有程序的制定就是為了病人安全、為了避免事故發生，但它還是發生了。這說明要么是程序不夠完善，要么是執行者沒有嚴格執行程序。
常在河邊走，哪能不濕鞋。臨床操作需慎之又慎，畢竟病人把生命交給我們。當然還是要加強一些操作的理論學習，很多臨床醫護人員對操作的適應癥把握的很牢，畢竟在生死攸關的時候，也沒有絕對禁忌癥，所以對禁忌癥的把握上并不是全部掌握，說來慚愧，如果不是因為出現這次胃管插入腦的事件，還不知道顱底骨折是經鼻胃管置入的禁忌癥（相對禁忌癥）。作為臨床的一個案列，分享共勉。
但一個醫生護士一時的錯誤也不能否定他/她一輩子工作的結果，他/她今天是事故的肇事者，說不定昨天卻是病人的救護神，也不能因為這個事故就否定這個醫院不行，更不能否定全部醫療同行的努力，需要客觀看待這些問題。當然，對于病人和家屬來說，這都是災難，我們局外人沒有感同身受，所以我們就等醫療鑒定的結果吧，是過錯那就懲罰就道歉就賠償，然后想辦法杜絕類似事件發生，這才是我們應對過錯的正確態度。
臨床工作太忙，麻痹大意的思想要不得。一定要注意安全，保護病人也是在保護自己。
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